Таз

I(pelvis)костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод, опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью. Крестцово-подвздошное сочленение — парный плоский тугоподвижный сустав, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки соединяют крестец с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия. Лобковый симфиз представляет собой соединение лобковых костей.

Между их симфизиальными поверхностями расположена волокнисто-хрящевая пластинка — межлобковый диск, в толще которого с 7-летнего возраста образуется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (формируется полусустав). Лобковый симфиз укреплен надкостницей и верхней лобковой и дугообразной связками лобка. Запирательное отверстие малого таза закрыто запирательной мембраной, кроме верхнелатерального угла, где проходят запирательные сосуды и нервы. Различают большой и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия, которую проводят через мыс (promontorium), дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие образует верхнюю апертуру таза.

Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости. Малый таз — короткий костный канал, в котором находятся прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы. Передняя стенка малого таза очень короткая (верхние ветви лобковых костей, лобковый симфиз). Боковые стенки образованы внутренними поверхностями тазовых костей ниже пограничной линии и запирательной мембраной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, большим и малым седалищными отверстиями. Задняя стенка самая длинная, образована крестцом и копчиком. Нижняя апертура таза, или выход из малого таза, имеет ромбовидную форму. Ее ограничивают копчик, крестцово-бугорные связки, седалищные буфы, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей, дугообразная связка лобка.

Нижняя апертура таза закрыта мышцами и фасциями, которые образуют мочеполовую диафрагму и диафрагму таза (см. Промежность). Подвздошно-поясничная, грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются на стенках таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости. Ягодичные мышцы (большая, средняя и малая), близнецовые, наружная запирательная, квадратная мышца бедра и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, начинаются на наружной поверхности таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости. Подвздошная фасция покрывает подвздошную мышцу является частью общей подбрюшинной фасции. Тазовая фасция — продолжение подвздошной фасции, в области малого таза делится на два листка — париетальный, выстилающий стенки таза, и висцеральный, покрывающий органы.

Пространства между лобковым симфизом и мочевым пузырем, крестцом и прямой кишкой заполнены рыхлой волокнистой соединительной тканью. В вертикальном положении тела Т. Имеет значительный наклон кпереди, в положении сидя наклон таза уменьшается. У женщин наклон таза больше, чем у мужчин, у новорожденных — больше, чем у взрослых. Таз новорожденного узок, крылья подвздошных костей расположены почти вертикально, мыс слабо выражен. Тазовая кость состоит из трех отдельных костей — подвздошной, лобковой, седалищной. Эти кости разделены хрящевыми прослойками (синхондрозами), которые в 14—22 года становятся костными (синостозы). Формируется костная вертлужная впадина. Половые различия строения таза выявляются в возрасте около 10 лет.

Женский таз шире и короче (рис. 1), крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90—100°), имеет форму арки. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70—75°. В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями (классическая система плоскостей), которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. Различают также систему параллельных плоскостей по Годжу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза (рис.

2, 3). Distantia spinarum — расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25—26 см. Distantia cristarum — наибольшее расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28—29 см. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами, равно 30—31 см. Истинная, или акушерская, конъюгата — расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера (расстояние от лобкового симфиза до углубления между последним поясничным и I крестцовым позвонком), равного 20—21 см, вычесть 9 см — расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба. Кости таза имеют ряд пальпируемых выступов, которые служат важными ориентирами.

Гребень подвздошной кости определяется на всем протяжении, за исключением заднего отдела. Спереди его определяется передняя верхняя подвздошная ость, сзади — задняя верхняя подвздошная ость. Седалищный бугор прощупывается выше ягодичной складки, копчик — в верхней части межъягодичной складки. Кровоснабжение стенок таза и внутренних органов осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии. На уровне большого седалищного отверстия она делится на два ствола. Передний и задний. От переднего ствола отходят внутренняя половая артерия, все висцеральные артерии и пристеночные (запирательная, нижняя ягодичная), от заднего ствола пристеночные артерии (латеральная крестцовая, верхняя ягодичная и подвздошно-поясничная).

Методы исследования включают осмотр, пальпацию, определение размеров таза. Диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования. Патология. Пороки развития чаще наблюдаются в заднем отделе тазового кольца. Неслияние дуг крестцовых позвонков, недоразвитие или полное отсутствие крестца и копчика. В переднем отделе Т. Возможно отсутствие лобкового симфиза. Повреждения таза могут быть закрытыми и открытыми. Возможны повреждение мягких тканей, костей таза и тазовых органов. Нередко наблюдается сочетание с повреждением других отделов скелета или внутренних органов. Ушибы мягких тканей могут сопровождаться кровоизлияниями, межмышечными гематомами и отслойкой кожи. Лечение чаще консервативное. При нагноении гематомы показано оперативное вмешательство.

Ранение ягодичной области нередко приводит к повреждению ягодичных сосудов. Лечение оперативное — хирургическая обработка раны. Если гемостаз в ране затруднен, то прибегают к перевязке ягодичной или внутренней подвздошной артерии внебрюшинным доступом. Переломы таза возникают преимущественно при автодорожных происшествиях или падении пострадавшего с большой высоты. Переломы отдельных костей возможны вследствие непосредственного удара или напряжения мышц (отрывные переломы). В соответствии с классификацией А.В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей таза. Краевые переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины. К краевым переломам относят отрывные переломы подвздошных остей и седалищного бугра, переломы крыла подвздошной кости копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис.

4). К переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности — одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, диагональный перелом лонной и седалищной костей (рис. 5). К переломам с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем отделе — одно- и двусторонние переломы лонной и седалищной костей (рис. 6), в заднем отделе — вертикальный перелом крестца или подвздошной кости (рис. 7). К одновременным повреждениям переднего заднего отделов тазового кольца — вертикальные переломы на одной стороне (типа Мальгеня), одно- и двусторонние диагональные переломы, т.е. Вертикальные переломы в переднем и заднем отделах на противоположных сторонах, разрывы связок лонного и крестцово-подвздошного сочленения, различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза (рис.

8). В группу переломов вертлужной впадины включают переломы ее дна и У-образного хряща у детей, перелом края впадины и чрезацетабулярные переломы подвздошной кости (см. Тазобедренный сустав). Симптоматика зависит от локализации перелома и тяжести повреждения. При краевых переломах общее состояние чаще остается удовлетворительным. При переломах ости и крыла подвздошной кости, седалищного бугра отмечают локальную болезненность и нарушение функции соответствующей нижней конечности. Переломы крестца и копчика диагностируют, основываясь на жалобе на локальную болезненность, которая усиливается при ходьбе и в положении сидя. При ректальном исследовании можно выявить и патологическая подвижность копчика. Переломы переднего отдела тазового кольца, особенно с нарушением его непрерывности, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего.

Положение больного нередко вынужденное с согнутыми и разведенными нижними конечностями (так называемая поза лягушки), функция их нарушена. Боль в области перелома усиливается при нагрузке на передний отдел тазового кольца, а у женщин и при влагалищном исследовании. В случаях разрыва лобкового симфиза определяют его диастаз при пальпации и влагалищном исследовании. Изолированные повреждения заднего отдела тазового кольца встречаются редко. Чаще наблюдаются одновременные повреждения переднего и заднего отделов. Общее состояние больных при такой травме обычно тяжелое, что обусловлено значительной кровопотерей и формированием обширных забрюшинных гематом (до 2—3 л). Дифференциальный диагноз последних с внутрибрюшным кровотечением затруднен и требует применения ультразвукового исследования, лапароскопии, лаважа брюшной полости, лапаротомии.

При переломах со смещением, например при одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня), выявляется асимметрия тазового кольца, конечность на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения кверху латерального фрагмента таза. Однако сравнительное измерение длины ног показывает, что они одинаковы. Возможны вздутие живота, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. Характер повреждения таза уточняют при рентгенологическом исследовании. Повреждения вертлужной впадины — см. Тазобедренный сустав. Транспортировка пострадавших во избежание смещения фрагментов и вторичного повреждения тазовых органов должна осуществляться на жестких носилках или щите с согнутыми нижними конечностями (валик в подколенные области).

Перед транспортировкой целесообразно провести внутритазовую блокаду по Школьникову (см. Новокаиновая блокада). При краевых переломах и повреждениях переднего отдела тазового кольца (даже с нарушением его непрерывности) лечение, как правило, консервативное. Назначают на 4—6 нед. Постельный режим (при переломах крыла подвздошной кости и переднего полукольца помещают валик в подколенные области). Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес. Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением переднего и заднего отделов тазового кольца. Особое значение приобретают противошоковая инфузионная терапия и новокаиновая блокада по Школьникову. При переломах таза (или разрывах связок его сочленений) со смещением латерального фрагмента устраняют вначале внутреннюю его ротацию и смещение по длине с помощью скелетного вытяжения, производимого непосредственно за крыло подвздошной кости или за надмыщелки бедра, а после репозиции газ стягивают специальным поясом.

Учитывая, что задний отдел тазового кольца выполняет функцию опоры, постельный режим назначают не менее чем на 3 мес. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе на инвалидность. При несращении переломов, особенно заднего отдела тазового кольца, показано оперативное лечение (см. Крестцово-подвздошный сустав). Лечение переломов дна вертлужной впадины, как правило, консервативное. К оперативному вмешательству обычно прибегают при краевых ее переломах (см. Тазобедренный сустав). Любое повреждение вертлужной впадины может стать причиной посттравматического коксартроза (см. Коксартроз). Заболевания. Воспалительные процессы могут локализоваться в поверхностных мягких тканях или в глубоких слоях.

Возможны натечные абсцессы (см. Натечник (Натёчник)), спускающиеся в полость таза из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагноз поверхностных гнойников и флегмон (Флегмона) сложности не представляет. Абсцессы и флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время могут оставаться нераспознанными. Лечение оперативное. Остеомиелит костей таза чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов, но может развиться и гематогенным путем (см. Остеомиелит). Проявляется симптомами сепсиса. В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство — широкая резекция пораженных костей и дренирование затеков. При туберкулезе костей таза наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза (см.

Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов). Поражения костей таза наблюдаются при Эхинококкозе. Характерны тупые боли, увеличение пораженных отделов в объеме, патологические переломы. Лечение оперативное — резекция пораженного участка. Возможны рецидивы. Актиномикоз костей таза встречается редко. Процесс начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, острыми болями. В последующем появляются свищи со скудным отделяемым. Лечение проводят препаратами йода, актинолизатом, реже применяют рентгенотерапию. Опухоли. Первичные опухоли костей таза занимают по сводной статистике четвертое — пятое место среди опухолей скелета. У взрослых чаще отмечаются опухоли, исходящие из хрящевой ткани.

Хондрома в основном локализуется в области лонной или седалищной костей, остеохондрома обычно поражает крыло подвздошной кости остеобластокластома — лонную или подвздошную. Хондросаркома возникает обычно в подвздошной кости. Лечение оперативное. Прогноз при хондросаркоме неблагоприятный. Юинга опухоль чаще обнаруживают в крыле подвздошной кости. Характерны нарастающие боли. Лечение — лучевая и химиотерапия. Операции. Оперативные доступы к костям таза и его сочленениям разнообразны. Наибольшее практическое значение имеют дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру при гнойных и мочевых затеках, доступ к наружным отделам подвздошной кости при остеомиелите, к седалищной кости и лонному сочленению, внутритазовый доступ Чаклина.

При переломах таза со смещением отломков производят их репозицию и остеосинтез. Гемипельвиэктомия применяется при опухолях таза, может быть тотальной (экзартикуляция в лобковом симфизе и крестцово-подвздошном суставе) и субтотальной (резекция подвздошной и лонной костей). Библиогр. Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 140, т. 2, с. 411, М., 1986. Бодяжина В.И. Жмакия К.Н. И Кирюшенков А.П. Акушерство, с. 100, 299, М., 1986. Корж А.А., Кулиш Н.И. И Моисеева К.Н. Хирургическое лечение заболеваний таза, Киев, 1985, библиогр. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов, с. 331, М., 1979. Любошиц Н.А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр. Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. С венгер., с. 350, Будапешт, 1961. Никитин Г.Д.

И Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения, с. 228, Л., 1983. Ревенко Т.А., Чирах С.X. И Бабоша В.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978. Селиванов В.П. И Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр. Трубников В.Ф., Ковалев С.И. И Чайченко В.П. Лечение больных с повреждениями таза, Ортоп. И травмат., № 1, с. 7, 1984, библиогр. Трубников В.Ф. И др. О классификации повреждений таза, Вестн. Хир., № 5, с. 5, 1983. Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978. Фраучи В.X. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза, с. 627, Казань, 1966. Черкес-Заде Д.И. Причины и классификация посттравматических деформаций таза, Ортоп. И травмат., № 4, с. 52, 1981, библиогр.

Он же, Лечение застарелых повреждений таза, Алма-Ата, 1986, библиогр. Школьников Л.Г., Селиванов В.П. И Цодыкс В.И. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр..