Вич-инфекция

Вич-инфе́кцияинфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита. Географическое распространение. Впервые ВИЧ-инфекция в своей финальной стадии (СПИД) была описана в 1981 г. В США. После открытия возбудителя (1983) и разнообразных клинических форм ВИЧ-инфекция признана самостоятельной нозологической формой (1988). С 1981 по май 1989 г. Число зарегистрированных ВОЗ инфицированных лиц, включая больных СПИД, возросло с 300 до 157000.

В 80-е годы наряду с увеличением числа зараженных отмечалось распространение ВИЧ-инфекции на ранее свободных от нее территориях (Европа, Австралия, Азия), что позволяет рассматривать ситуацию как пандемию. Заболевание зарегистрировано практически во всех странах мира. Наибольший процент зараженных — среди населения стран Карибского бассейна, Центральной Африки, США, Западной Европы. В 1989 г. Общее количество инфицированных, по разным оценкам, составило от 5 до 20 млн. Болеют преимущественно жители городов. В СССР ВИЧ-инфекция регистрируется с 1985 г., но первые случаи заражения советских граждан за рубежом датируются 1981 г. За 8 мес. 1989 г. Число зарегистрированных зараженных ВИЧ советских граждан возросло с 113 до 350, что позволяет оценивать общее число случаев инфекции в СССР в несколько тысяч и свидетельствует о вероятности быстрого развития эпидемии.

Этиология. Возбудитель — вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. Группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями — Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при t° 56° в течение 30 мин, при 70—80° — через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах. Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является человек в любой стадии инфекционного процесса.

Вирус обнаруживается в значительных количествах в крови, семенной жидкости, влагалищном секрете, грудном молоке, что определяет пути его передачи. Документирована передача вируса при половых сношениях, при переливании крови, при грудном вскармливании от женщины ребенку и от ребенка к женщине, во время беременности — от матери плоду, медицинским инструментом, загрязненным инфицированной кровью. Передача вируса другими путями не зарегистрирована. Определяющее значение в заражении имеет попадание вируса в кровяное русло незараженного человека. Достоверных данных о случаях инфицирования через неповрежденные кожные покровы не опубликовано. Возможность передачи вируса при половых сношениях обусловлена травматизацией кожных и слизистых покровов партнеров.

Наибольшая степень травматизации бывает при сношениях, осуществляемых через задний проход (анальных), что обусловливает наиболее быстрые темпы распространения вируса среди мужчин-гомосексуалистов. Напротив, отсутствие случаев передачи вируса среди женщин-гомосексуалисток показывает, что менее травматичная сексуальная практика снижает риск заражения. Воспалительные процессы гениталий (например, эрозия шейки матки) увеличивают риск заражения. Орально-генитальные половые сношения приводят к заражению редко. Передача вируса при поцелуях в губы маловероятна. Возможность передачи вируса при «бытовых» поцелуях, пользовании общими столовыми приборами, туалетами, полотенцами и т.п. Была отвергнута на основании результатов долговременного наблюдения за семьями инфицированных.

При длительной половой связи вероятность заражения увеличивается. Так, при инфицированности одного из супругов женщины заражаются в течение 3 лет в 45—50% случаев, мужчины — в 35—45%. Передача вируса при переливании зараженной крови приводит, по статистике, к заражению в 80—100% случаев. Среди парентеральных вмешательств наибольший риск заражения имеют внутривенные инъекции, выполняемые нестерилизованными иглами и шприцами, которыми перед этим проводили такую же процедуру инфицированному лицу. Вероятность заражения наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, при таком варианте передачи оценивают в 30%. Внутримышечные и подкожные инъекции и случайные уколы инфицированным инструментом приводят к заражению в 0,2—1% случаев.

Открытые резаные раны, например при хирургических операциях, еще менее опасны, т.к. Вирус вымывается током крови. Среди детей, родившихся от зараженных матерей, инфицироваными оказываются 25—35%. Считают, что вирус может проникнуть через дефектную плаценту, а также передаться ребенку во время прохождения по родовым путям. Кормление инфицированной женщиной ребенка приводит к его заражению в 25—35% случаев. Возможно заражение матерей при грудном вскармливании инфицированных детей. Заражение обусловлено наличием у детей кровоточивости стенок полости рта, связанной с кандидозом, и травмами сосков матерей, что приводит к попаданию зараженной крови ребенка в кровоток матери. Передача вируса в стоматологической практике, при косметических процедурах, в парикмахерских, хотя теоретически допустима, но пока не зарегестрирована.

Темпы и характер развития эпидемии в разных странах определяется социальными условиями. В США вирус первоначально начал распространяться среди мужчин-гомосексуалистов, что было связано как с особой легкостью передачи ВИЧ при анальных сношениях, так и с частой сменой половых партнеров в этой среде. Однако в настоящее время темпы эпидемии среди гомосексуалистов снизились в результате принятия ими профилактических мер, в то время как продолжает нарастать заболеваемость среди остальных групп населения. В Италии и Испании наиболее интенсивно вирус распространяется среди наркоманов. В развитых странах в настоящее время благодаря всеобщей проверке донорской крови передача вируса при ее переливании или введении продуктов, получаемых из крови (в особенности антигемофильных факторов), практически прекратилась, и там эпидемический процесс определяет передача половым путем, а также парентеральная передача среди наркоманов.

В развивающихся странах большое значение имеет также передача вируса при медицинских процедурах. В СССР до 1988 г. Случаи инфекции ВИЧ были связаны, в основном, с завозом вируса из-за рубежа. С 1988 г. Отмечается быстрое распространение вируса среди населения СССР. Отмечена тенденция к смешанному типу эпидемии. Так, зарегистрированы заражения в результате гомосексуальных и гетеросексуальных половых контактов, переливания инфицированной крови и внутрибольничные заражения в связи с нарушением правил стерилизации медицинского инструментария. Восприимчивость к ВИЧ-инфекции всеобщая. Патогенез. Вирус обладает тропностью к ряду клеток лимфоидного ряда. Т-лимфоцитам-хелперам (клеткам Т4), макрофагам, моноцитам. Он обнаружен также в ткани головного мозга.

Вероятно, вирус поражает и другие клетки. Паразитирование вируса в Т-лимфоцитах-хелперах вызывает прогрессирующее нарушение их функций, в связи с чем начинается перестройка иммунитета. Через длительный промежуток времени период компенсаторных сдвигов сменяется периодом декомпенсации, клинически проявляющимся снижением сопротивляемости организма к определенным видам микроорганизмов, преимущественно условно-патогенным, или возникновением опухолей определенных видов. Поражение ВИЧ головного мозга вызывает картину подострого энцефалита с летальным исходом. Клиническая картина и диагноз. В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода. Инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.

Инкубационный период продолжается от 3 дней до нескольких месяцев. Период первичных проявлений, связанных с диссеминацией ВИЧ, длится от нескольких дней до 2,5 мес. Начинается он с увеличения лимфатических узлов и частого повышения температуры тела. Это может сопровождаться фарингитом, увеличением печени и селезенки, полиморфной сыпью, диареей, энцефалитом или лимфоцитарным менингитом. Острые проявления сохраняются от нескольких часов до 1,5 мес., возможны рецидивы. В крови в этот период выявляют лимфоцитоз и нейтропению, иногда лимфопению. С помощью вирусологических и серологических исследований можно обнаружить вирус или его антиген, а через 2 нед. От начала острых проявлений — антитела к ВИЧ. Период вторичных проявлений продолжается от нескольких месяцев до 8—10 лет.

При этом характерны нарушения, вызываемые самим ВИЧ. Идет активная иммунная перестройка, наиболее заметным симптомом которой является генерализованная лимфаденопатия, длящаяся более 1 мес. И проявляющаяся увеличением двух и более лимфатических узлов в двух и более группах. На этом фоне возможно возникновение поражений нервной системы, чаще в виде подострого диффузного энцефалита, клинически характеризующегося нарастающей деменцией. В этот период в крови определяются антитела к ВИЧ, увеличивается количество иммуноглобулина, снижается абсолютное количество Т-лимфоцитов-хелперов и начинают ослабевать кожно-аллергические реакции. Продолжительность периода поражений — от нескольких месяцев до 3—5 лет. Начинается он с того момента, когда впервые клинически отмечается заболевание, свидетельствующее о снижении иммунитета.

Чаще всего это кандидоз полости рта. Возможно развитие простого и опоясывающего герпеса, шанкриформной пиодермии, фурункулеза. Эти заболевания могут носить сначала эпизодический характер, затем — рецидивирующий. Может появиться лихорадка, немотивированное похудание. Со временем появляются новые поражения. Когда они принимают угрожающий для жизни характер, принято говорить о развитии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Наиболее типичными заболеваниями, позволяющими констатировать СПИД, являются пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода, трахеи, легких. Поражение криптококком различных органов (кроме легких). Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес. Цитомегаловирусное поражение органов (кроме печени, селезенки и лимфатических узлов) у больных старше 1 мес.

Множественные язвы слизистых оболочек и кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся дольше 1 мес., а также герпетический бронхит, трахеит и пневмония. Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 мес. Лимфоидный интерстициальный пневмонит или пульмональная лимфоидная гиперплазия у детей до 13 лет. Поражение Micobacterium avium или М. Kansasii различных органов и тканей (кроме легких, кожи, шейных или подмышечных лимфатических узлов). Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Лимфома мозга и саркома Калоши у лиц моложе 60 лет. Другими заболеваниями, которые могут быть следствием развития СПИД, являются сепсис, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцесс, отит и другие воспалительные процессы, вызванные бактериями родов Haemophilus и Streptococcus (включая Streptococcus pneumoniae) или другими гноеродными бактериями.

Все внелегочные поражения, вызванные микобактериями. Кокцидиомикоз (изоспориаз с диареей, продолжающейся более месяца). Гистоплазмоз за исключением гистоплазмоза легких и шейных лимфатических узлов. Саркома Капоши и лимфома мозга независимо от возраста. Другие лимфомы, иммунобластные саркомы. Генерализованные формы сальмонеллеза. К этой группе заболеваний относят и специфические для других периодов ВИЧ-инфекции поражения. Подострый энцефалит и истощение без видимых причин. Клиника у отдельных больных отличается разнообразием. Клиника ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста, особенно родившихся от зараженных матерей, характеризуется увеличением лимфатических узлов всех групп, печени и селезенки, постоянной или рецидивирующей диареей, задержкой развития, появлением лихорадки неясного происхождения и частыми вирусными и бактериальными инфекциями.

В случае обнаружения любого из перечисленных синдромов и заболеваний показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. После заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода. Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами. Позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение. Лечение. Госпитализация по клиническим показаниям, изоляция не проводится.

Доказана эффективность при лечении ВИЧ-инфекции азидотимидина — препарата, блокирующего репликацию вируса. Имеются сведения о некоторой активности рибамидила, сурамина, фоскарнета, однако все они вызывают лишь временное улучшение состояния. Лечение вторичных поражений осуществляется в зависимости от их этиологии и также обычно дает временный эффект. Больные и лица с положительным результатом серологических исследований на вирус иммунодефицита человека подлежат диспансерному наблюдению и обследуются два раза в год. Прогноз неблагоприятный. СПИД или подострый энцефалит развиваются в течение 10 лет у половины зараженных. Половина больных СПИД гибнет в течение года. Лишь при саркоме Капоши удается сохранить жизнь пациента дольше 2 лет после появления угрожающих симптомов.

Профилактика. Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение населения, начиная со школьного возраста, правильному половому поведению. Ограничению числа половых партнеров и использованию презервативов. В медицинских учреждениях должно быть обеспечено неукоснительное выполнение правил использования и стерилизации шприцев, игл и других инструментов (см. Стерилизация), а также использование шприцев, систем для переливания и др. Одноразового пользования. Для охраны здоровья населения и предотвращения заражения ВИЧ Верховный Совет СССР принял закон от 23 апреля 1990 г. «О профилактике заболевания СПИД». В качестве противоэпидемического мероприятия проводится обязательное исследование крови доноров. В СССР практикуется выявление источников инфекции путем обследования иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес.

Советских граждан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес. Беременных, больных венерическими заболеваниями. Гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Проводится также обследование больных с клиническими признаками иммунодефицита. Наибольшее число носителей ВИЧ выявляется при обследовании лиц, имевших половой контакт с инфицированным партнером, а также при анонимном обследовании и при обследовании по клиническим показаниям. В СССР предусмотрено уголовное наказание за заведомую постановку другого лица в опасность заражения ВИЧ или умышленное заражение ВИЧ. Учитывая широкое распространение ВИЧ-инфекции, а также гепатита В, все медработники должны, как при подозрении на ВИЧ-инфекцию, так и в повседневной работе, выполнять все манипуляции с биологическими материалами от пациента в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания — в маске и очках.

Особой осторожности требует выполнение инъекций и других манипуляций, при которых возможно случайное ранение загрязненным кровью инструментом. Отсутствие в СССР опыта по обучению населения безопасному половому поведению на фоне роста таких явлений, как проституция и наркомания, не позволяет надеяться на быстрый эффект профилактических мероприятий. Обследование населения является лишь частичной мерой, т.к. Его технически невозможно провести одновременно у всего населения страны, тем более, что существуют случаи, когда антитела у зараженных не обнаруживаются (например, в инкубационном периоде). В связи с этим в 1990—2000 гг. Следует ожидать дальнейшего подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией. См. Также Дезинфекция, Изоляция инфекционных больных.

Библиогр. Новохатский А.С., Дрынов И.Д. И Сергиев В.П. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), М., 1987. Рытик П.Г., Коломиец А.Г. И Коломиец Н.Д. СПИД. Синдром приобрет. Иммунол. Дефицита, Минск, 1988, библиогр. Тропические болезни, под ред. Е.П. Шуваловой, с. 69. М., 1989..