Психотерапия В Санаторно-курортных Условиях

Важным звеном лечебно-реабилитационных мероприятий в нашей стране является санаторно-курортный этап, так как больные, нуждающиеся в психотерапии, составляют значительный процент лиц, направляемых в санаторий. И. З. Вельвовским (1968), А. Т. Филатовым (1972) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным в санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широкое распространение. Психотерапевтических кабинетов и отделений в санаториях в настоящее время насчитывается уже более трехсот. В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном используются рациональная психотерапия и суггестивные методы воздействия, обычно с применением современных радиотехнических средств.

Относительно короткие сроки пребывания больного в санатории, большее число обслуживаемых больных требуют, с одной стороны, приспособления существующих методик психотерапии к условиям курорта и, с другой, определенной тактики ведения больных психотерапевтом (активный характер психотерапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних). Лечение должно начинаться в первые же дни после поступления пациента в санаторий, чему помогает экспресс-диагностика с использованием стандартизованных и экономичных с точки зрения затрат времени и труда клинико-психологических методик. Психотерапевтический кабинет санатория представляет собой центр не только психотерапевтической, психопрофилактической и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Основной тенденцией развития курортной психотерапии применительно к различным контингентам больных является специализация ее по отдельным группам заболеваний и санаторному этапу их реабилитации. Так, например, в кардиологических санаториях для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, организованы реабилитационные отделения, в которых предусмотрена ставка врача-психотерапевта. В будущем планируется организация специализированных санаториев для больных с неврозами и другими пограничными состояниями, в лечении которых психотерапии принадлежит важная роль. Психотерапия на санаторном этапе становится весьма эффективным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей, у спинальных больных и др.

Основной задачей санаторной психотерапии в настоящее время является более широкое использование адаптированных для санаторно-курортных условий современных форм групповой психотерапии, функциональных тренировок, поведенческих приемов и др. Внедрение методов групповой психотерапии в практику работы санаторных учреждений имеет принципиальное значение. Во-первых, санатории сегодня располагают наибольшим числом хорошо оборудованных психотерапевтических кабинетов, и, во-вторых, интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов позволит значительно расширить спектр применяемых в них методов (в большинстве санаториев до настоящего времени используются преимущественно гипнотерапия, аутогенная тренировка и другие суггестивные методы).

Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в нашей стране пока невелик. Н. К. Липгарт, А. Л. Гусов, А. В. Криничанский и др. (1980), рассматривая некоторые особенности проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения, предлагают учитывать следующее. Пациенты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и конфликтов. Группа может помочь лишь начальному формированию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое включение пациентов в работу группы) и концентрации их на своих проблемах. Пациенты должны сознавать ответственность за свою психотерапевтическую активность, исходя из принципа «Человек является творцом собственной судьбы». С групповой психотерапии должен быть полностью снят налет таинственности.

Внимание пациентов в процессе занятий концентрируется на их актуальных проблемах и кризисах, текущих намерениях и планах. Занятия в психотерапевтической группе — важный метод лечения, из чего вытекает ответственность каждого члена группы за участие в общей работе. Методики, направленные главным образом на выявление взаимоотношений в группе, в этих условиях малопродуктивны. Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с отдельными пациентами с целью подготовки их к участию в работе группы и создания мотивации на этот чаще всего неизвестный им вид психотерапии. Этому же служит и общая беседа с членами группы с элементами рациональной психотерапии — освещается роль психического фактора в происхождении, течении, излечении (или компенсации) заболевания.

С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня) более целесообразна работа в открытой психотерапевтической группе, состав которой частично обновляется за счет вновь поступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по полтора часа. Из большого арсенала методов групповой психотерапии для санаторных условий целесообразно отобрать те, которые позволяют с первых занятий заинтересовать, объединить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также дают возможность получить материал для самопознания и развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимнастика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациентах, такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «коррекция масштаба переживания», «лечебная перспектива», конструктивный спор.

В отличие от техники проведения групповой психотерапии в отделениях неврозов при работе в санаторно-курортных условиях в большей мере планируется содержание каждого последующего занятия, а также предполагается более активная позиция психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободного, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отношений и установок удается уменьшить напряженность в группе с первых же занятий, в результате чего деятельность группы приобретает более целенаправленный характер. Работа группы строится с учетом биографической, тематической и интеракционной ориентации занятий. Выбор методики каждого занятия определяется конкретной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степенью сплоченности и взаимопонимания).

На первых занятиях целесообразнее использовать невербальные методы. С них можно начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и постепенно увеличивая время ее проведения. Такие методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы, способствуют сплочению группы, установлению эмоционального взаимопонимания, стимулируют заинтересованное, направленное общение. В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия. С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинаться занятие («музыкальная разминка»). В этом случае в течение 5-7 минут прослушивается музыкальное произведение с последующим переходом к обычной работе. Это значительно повышает эмпатический потенциал как отдельных участников, так и всей группы в целом.

Особенностью работы группы в санаторно-курортных условиях, по мнению Н. К. Липгарт и др. (1980), является также необходимость оценки терапевтического эффекта каждого занятия, для чего используются как субъективный отчет больных, так и наблюдения лечащего врача. Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотерапии в санаторной практике являются высокая профессиональная подготовка психотерапевта, его опыт, тактичность, наблюдательность, скорость реагирования на события в группе, умение быстро и точно их интерпретировать. Принято высоко оценивать профессиональные возможности психотерапевтов, работающих в курортных условиях, их владение методами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений и в их способности эффективно использовать также методы групповой психотерапии, позволяющей решать не только чисто лечебные задачи, но и вопросы психогигиены и психопрофилактики на курортах..