Климактерический синдром

Комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Является осложнением естественного течения климактерического периода (Климактерический период) и наблюдается у 30—60% женщин. Патогенез. В патогенезе К. С. Основная роль принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее раннее и специфическое проявление К. С. — приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища. Эти симптомы отражают нарушения в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций.

При К. С. Проявляются имевшиеся ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощенной наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств. Клиническая картина. Все симптомы К. С. Делят на три группы. Вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические. К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и вагоинсулярные кризы (см. Гипоталамические синдромы). В группу обменно-эндокринных расстройств входят трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемия, остеопороз.

Психические расстройства занимают большое место в клинической картине К. С. По своим проявлениям они весьма разнообразны и неспецифичны. Это нашло отражение в терминологии — «климактерический невроз», «невроз тревоги», «психосоматический климактерический синдром», «психоэндокринный климактерический синдром». Во всех этих случаях речь идет преимущественно о пограничных психических (см. Неврозы, Психопатии) и психосоматических расстройствах. Особых климактерических психозов не существует. Основные проявления психических расстройств — аффективные сдвиги с характерной неустойчивостью эмоциональной сферы, выраженные колебания психической активности и работоспособности, влечений, сенестопатические нарушения. Легко возникают изменения настроения.

По незначительному поводу, а иногда и без такового, может появляться тоска с потерей интереса к окружающему, чувством бессилия и опустошенности или тревога и беспокойство. Очень часто пониженное настроение сопровождается недовольством, придирчивостью, капризностью. Значительно реже возникают состояния повышенного настроения с элементами экзальтированности и сентиментальности. Неустойчивость настроения и соответствующее ему поведение больных иногда напоминают таковые при истерической психопатии. Психическая активность и работоспособность также очень лабильны. Они могут быть обычными, даже повышенными, однако внезапно может появиться чувство усталости, сопровождающееся затруднением концентрации внимания, невозможностью выполнять повседневную умственную работу.

Столь же неустойчивы и влечения (аппетит, половое чувство и др.). У многих больных наблюдаются расстройства сна. Характерные для К. С. Вегетативные нарушения могут сочетаться с сенестопатиями (Сенестопатии) (зуд, покалывание, неопределенные ощущения в разных областях тела). Такого рода сенестопатии нередко обусловливают развитие ипохондрических идей — например мыслей о раке, туберкулезе или каком-либо другом тяжелом заболевании. В основе описанных психических расстройств лежат свойственные К. С. Эндокринные сдвиги и сопутствующие им вторичные соматические нарушения, в первую очередь вегетативные (например, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные расстройства), а также психогенные факторы. При К. С. Могут возникать и истинные психогенные реакции, связанные с чувствами и мыслями о катастрофическом постарении и ожиданием соответствующих «последствий», в первую очередь изменений в семейных отношениях.

Обычно такие реакции характеризуются тревожно-депрессивным настроением. В этих случаях необходимо иметь в виду, что картиной, напоминающей психогенные реакции при К. С., могут начинаться и эндогенные психозы (см. Маниакально-депрессивный психоз, Шизофрения). В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют три основные формы К. С. Типичную (неосложненную), осложненную и атипичную. Для типичной (неосложненной) формы характерны «приливы» и гипергидроз. К осложненной форме относят случаи К. С., протекающие на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40—15 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамический синдром, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы).

При осложненной форме К. С. Отмечается увеличение частоты и усиление тяжести «приливов», появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти. При атипичной форме наряду с «приливами» могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания (в т.ч. Бронхиальная астма), миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии в отличие от ишемической болезни сердца изменения ЭКГ незначительны или отсутствуют, несмотря на выраженный болевой синдром. Отмечаются отрицательная проба с нитроглицерином, положительные пробы с обзиданом и препаратами калия. К атипичной относят также форму, при которой симптомы К. С. Появляются циклически (с определенными интервалами) на фоне отсутствия менструаций (циклическая форма К.

С.). Эта форма нередко возникает у женщин, страдавших предменструальным синдромом (Предменструальный синдром) в репродуктивном возрасте. Особо выделяют гиперпролактиновую форму К. С., характеризующуюся симпатико-адреналовыми кризами, отсутствием терапевтического эффекта от применения эстрогенов и улучшением состояния при назначении бромокриптина (парлодела). Классификация К. С. По степеням тяжести, в которой были бы учтены все его проявления, отсутствует. Наиболее распространена в клинической практике классификация Е.М. Вихляевой (1966), основанная на определении тяжести К. С. По количеству «приливов» с учетом общего состояния и работоспособности женщины. При климактерическом синдроме I степени (легком) наблюдается менее 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушаются.

Климактерический синдром II степени (средней тяжести) характеризуется 10—20 «приливами» в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени (тяжелом) частота «приливов» более 20 в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность. Эта классификация приемлема в основном для типичной формы К. С. Полиморфизм клинических проявлений К. С. Нередко трудно уложить в приведенную схему, а его тяжесть далеко не всегда определяется числом «приливов». Основываясь на результатах изучения состояния вегетативной нервной системы у больных с К. С., можно охарактеризовать особенности клинической картины в зависимости от типа вегетативных реакций, что имеет значение для правильного выбора терапии.

При активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы характерны артериальная гипертензия, развившаяся в климактерическом периоде, учащение пульса и дыхания в покое, преобладание во время «прилива» жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца). При функциональном преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются артериальная гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания в покое. «Приливы» сопровождаются ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением обильного жидкого пота, тошноты, головокружения, резкой слабости. При длительном тяжелом течении К.

С., особенно в сочетании с гипертонической болезнью, развившейся в молодом возрасте, отмечается дисфункция обоих отделов вегетативной нервной системы. При этом наблюдаются симпатико-адреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии выраженные вегетативные сдвиги в психической сфере. «Приливы» сочетаются с чувством резкого дискомфорта, значительными эмоциональными расстройствами. Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений. В диагностике атипичных форм К. С. Помогают данные анамнеза, указывающие на связь возникновения симптомов с наступлением климактерического периода, отсутствие эффекта от традиционной терапии имеющихся расстройств и положительный эффект на фоне лечения препаратами половых стероидов или парлодела (при гиперпролактикемической форме).

Лечение проводит гинеколог при участии в необходимых случаях психоневролога. Оно осуществляется в амбулаторных условиях или стационаре в зависимости от степени тяжести К. С. С учетом типа вегетативных реакций. Используют немедикаментозную, медикаментозную негормональную и гормональную терапию. При легком течении К. С. Можно ограничиться немедикаментозной терапией. Больным рекомендуются утренняя гимнастика, занятия в группах здоровья 2—3 раза в неделю, прогулки перед сном, диета с пониженным содержанием животных жиров и углеводов, ограничением бульонов, специй, кофе. Назначают общий массаж, гидротерапию (обливание, хвойные и шалфейные ванны, контрастные ножные ванны), бальнеотерапию (жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, больным К.

С. В сочетании с миомой матки, эндометриозом, тиреотоксикозом — радоновые и йодобромные ванны), электротерапию (анодическую гальванизацию головного мозга, гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез новокаина в область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с массажем воротниковой зоны, центральную электроаналгезию с фронтомастоидальным расположением электродов) — 8—10 сеансов одной из названных процедур через день. Весьма эффективна иглорефлексотерапия. При психических расстройствах могут быть использованы психотерапия и психологическая коррекция. Лечение К. С. Средней тяжести включает медикаментозную негормональную терапию, направленную на нормализацию функции ц.н.с. И вегетативной нервной системы.

При активации симпатико-адреналового звена вегетативной нервной системы показаны препараты симпатолитического действия. Резерпин по 0,05 мг 1—2 раза в день, обзидан по 10 мг 1—3 раза в день. В случае преобладания влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы назначают препараты холинолитического действия. Тавегил по 1 мг или супрастин по 25 мг 1—3 раза в день, настойку белладонны по 5—10 капель 2—3 раза в день. Больным с дисфункцией обоих отделов вегетативной нервной системы рекомендуется сочетанное применение средств холинолитического и симпатолитического действия (беллоид или беллатаминал по 2—3 таблетки в день, стугерон по 25 мг 2—3 раза в день). Независимо от типа вегетативных расстройств назначают препараты витаминов В1 и В6.

Медикаментозное лечение психических расстройств зависит от клинических проявлений. При легких аффективных (депрессивных) состояниях показано назначение малых доз антидепрессантов и транквилизаторов. При отчетливых сенестоипохондрических расстройствах добавляют малые дозы нейролептиков (в частности, трифтазин). В случае неэффективности лечения К. С. Средней тяжести негормональными лекарственными средствами, а также при тяжелом К. С. Проводится гормонотерапия. Назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты (например, нон-овлон, бисекурин) по 1/3—1/4 таблетки 1 раз в день в течение 3 нед., 3—4 курса с перерывом 7 и более дней. При выраженной гипоэстрогении используют эстриол по 0,5 мг 1—2 раза в день или микрофоллин по 0,025 мг 2 раза в день внутрь либо 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3—4 дня в течение 2 нед., затем в течение 7 дней гестагены (прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык или норколут по 1 таблетке в день).

Проводят 3—4 курса с интервалом 7 дней. В случае сочетания К. С. С миомой матки или мастопатией показаны гестагены (например, норколут). При назначении гормонотерапии с использованием эстрогенов следует учитывать, что они абсолютно противопоказаны при злокачественных новообразованиях, тромбофлебитах, относительно противопоказаны — при изменениях в системе гемостаза (гиперкоагуляция), гипертонической болезни, сахарном диабете, гепатите. Больным с циклической формой К. С. Проводят лечение гестагенами — прогестероном (по 1 мл 1% раствора внутримышечно), прегнином, норколутом, назначая их за 2—3 дня до предполагаемых предменструальных дней в течение 7—10 дней циклами на протяжении 3—4 мес. Для лечения гиперпролактинемической формы К.

С. Рекомендуется бромокриптин по 1,25—2,5 мг 1 раз в день внутрь в течение 3 нед., 2—3 курса с перерывом 7—10 дней. Больные К. С. Подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога. Критерием снятия с учета является стойкое отсутствие «приливов» на протяжении 1 года и восстановление трудоспособности. Прогноз при своевременной рациональной терапии в большинстве случаев благоприятный. Библиогр. Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 396, М., 1988. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, с. 140, М., 1983. Неврозы и соматические расстройства, под ред. В.Н. Мясишева и др., с. 280, Л., 1966. Сметник В.П., Ткаченко Н.М. И Москаленко Н.П. Климактерический синдром, М., 1988..