Лёгкие

I Легкие (pulmones) — парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. Является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция альвеол воздухом с достаточным уровнем парциального давления кислорода, диффузия кислорода и двуокиси углерода через альвеолокапиллярную мембрану, нормальный кровоток через малый круг кровообращения.Органогенез Легкие человека закладываются на 3-й неделе внутриутробного периода в виде непарного мешковидного выпячивания энтодермы вентральной стенки глоточной кишки. На 4-й неделе развития на нижнем конце выпячивания возникают две бронхолегочные почки — зачатки бронхов и легких.

С 5-й недели до 4-го месяца развития формируется бронхиальное дерево. Мезенхима, окружающая растущее бронхиальное дерево, дифференцируется в соединительную ткань, гладкие мышцы и хрящи бронхов. В нее прорастают сосуды и нервы. На 4—5-м месяце развития закладываются дыхательные бронхиолы, появляются первые альвеолы и формируются ацинусы. Спланхноплевра и соматоплевра целомической полости, в которую выпячиваются растущие Л., превращаются в висцеральную и париетальную плевру. К моменту рождения количество долей, сегментов, долек в основном соответствует количеству этих образований у взрослого. С началом дыхания Л. Быстро расправляются, ткань их становится воздушной. После рождения развитие Л. Продолжается. На первом году жизни размеры бронхиального дерева увеличиваются в 11/2—2 раза.

Следующий период интенсивного роста бронхиального дерева соответствует пубертатному возрасту. Появление новых ветвлений альвеолярных протоков заканчивается в период от 7 до 9 лет, альвеол — к 15—25 годам. Объем легких к 20 годам превышает объем Л. У новорожденного в 20 раз. После 50 лет начинается постепенная возрастная инволюция Л. Особенно выражены инволютивные процессы у лиц старше 70 лет.Анатомия и гистология Легкие (рис. 1) по форме напоминают половины вертикально рассеченного конуса. Они покрыты серозной оболочкой — плеврой. При длинной и узкой грудной клетке Л. Удлиненные и узкие, при широкой — более короткие и широкие. Правое Л. Короче и шире левого и больше его по объему. Средняя высота правого легкого 27,1 см (у мужчин) и 21,6 см (у женщин), левого Л.

— соответственно 29,8 и 23 см. Средняя ширина основания правого легкого 13,5 см (у мужчин) и 12,2 см (у женщин), левого — соответственно 12,9 и 10,8 см. Переднезадний размер основания правого и левого Л. Равен в среднем 16 см. Средняя масса одного легкого 374 ± 14 г. Общая емкость Л. Колеблется от 1290 до 4080 мл (в среднем 2680 ± 120 мл). В каждом Л. Выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На реберной поверхности верхушки Л. Имеется борозда, соответствующая подключичной артерии, а впереди от нее — борозда плечеголовной вены. На реберной поверхности определяется также непостоянный отпечаток I ребра — субапикальная борозда. Реберная и диафрагмальная поверхности Л.

Разделяются заостренным нижним краем. При вдохе и выдохе нижний край Л. Перемещается в вертикальном направлении в среднем на 7—8 см. Медиальная поверхность Л. Спереди отделяется от реберной поверхности заостренным передним краем, а снизу от диафрагмальной поверхности — нижним краем. На переднем крае левого Л. Имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. На медиальной поверхности обоих Л. (рис. 2) различают позвоночную и медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого Л. Впереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот — неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности обоих Л.

Располагается воронкообразное углубление — ворота Л. Скелетотопически ворота Л. Соответствуют уровню V—VII грудных позвонков сзади и II—V ребер спереди. Через ворота Л. Проходят главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды. В области ворот и вдоль главных бронхов располагаются лимфатические узлы. Перечисленные анатомические образования в совокупности составляют корень Л. Верхнюю часть ворот Л. Занимают главный бронх, легочная артерия и лимфатические узлы, бронхиальные сосуды и легочное нервное сплетение. Нижнюю часть ворот занимают легочные вены. Корень Л. Покрыт плеврой. Ниже корня Л. Дупликатурой плевры образуется треугольная легочная связка. Легкие состоят из долей, отделенных друг от друга междолевыми щелями, которые на 1—2 см не достигают корня легкого.

В правом Л. Выделяют три доли. Верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней — косой щелью. В левом Л. Две доли — верхняя и нижняя, разделенные косой щелью. Доли Л. Подразделяют на бронхолегочные сегменты — участки Л., более или менее изолированные от таких же соседних участков соединительно-тканными прослойками, в каждом из которых разветвляются сегментарный бронх и соответствующая ему ветвь легочной артерии. Вены, дренирующие сегмент, отводят кровь в вены, расположенные в межсегментарных перегородках. В соответствии с Международной номенклатурой (Лондон, 1949), в каждом Л. Различают 10 бронхолегочных сегментов (рис. 3). В Международной анатомической номенклатуре (PNA) верхушечный сегмент левого Л.

Объединен с задним (верхушечно-задний сегмент). Медиальный (сердечный) базальный сегмент левого Л. Иногда отсутствует. В каждом сегменте выделяют несколько легочных долек — участков Л., внутри которых происходит разветвление долькового бронха (мелкого бронха диаметром около 1 мм) вплоть до концевой бронхиолы. Дольки отделены друг от друга и от висцеральной плевры междольковыми перегородками из рыхлой волокнистой и соединительной ткани. В каждом легком около 800 долек. Разветвления бронхов (Бронхи) (включая концевые бронхиолы) образуют бронхиальное дерево, или воздухоносные пути легких. Концевые бронхиолы дихотомически делятся на дыхательные (респираторные) бронхиолы 1—4-го порядков, которые, в свою очередь, разделяются на альвеолярные протоки (ходы), ветвящиеся от одного до четырех раз, и заканчиваются альвеолярными мешочками.

На стенках альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол располагаются открывающиеся в их просвет альвеолы Л. Альвеолы вместе с дыхательными бронхиолами, альвеолярными протоками и мешочками составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму Л. Морфофункциональной единицей ее является ацинус (рис. 4), включающий одну дыхательную бронхиолу и связанные с ней альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы. Бронхиолы выстланы однослойным кубическим реснитчатым эпителием. В них встречаются также секреторные и щеточные клетки. В стенке концевых бронхиол отсутствуют железы и хрящевые пластинки. Соединительная ткань, окружающая бронхиолы, переходит в соединительнотканную основу дыхательной паренхимы Л.

В дыхательных бронхиолах кубические эпителиоциты утрачивают реснички. При переходе в альвеолярные протоки кубический эпителий сменяется однослойным плоским альвеолярным эпителием. Стенка альвеолы, выстланная однослойным плоским альвеолярным эпителием, содержит три вида клеток. Дыхательные (чешуйчатые) клетки, или альвеолоциты 1-го типа, большие (зернистые) клетки, или альвеолоциты 2-го типа, и альвеолярные фагоциты (макрофаги). Со стороны воздушного пространства эпителий покрыт тонким неклеточным слоем сурфактанта — вещества, состоящего из фосфолипидов и протеинов, вырабатываемого альвеолоцитами 2-го типа. Сурфактант обладает хорошо выраженными поверхностно-активными свойствами, предотвращает спадение альвеол на выдохе, проникновение через их стенку микроорганизмов из вдыхаемого воздуха, препятствует транссудации жидкости из капилляров.

Альвеолярный эпителий располагается на базальной мембране толщиной 0,05—0,1 мкм. Снаружи к базальной мембране прилежат кровеносные капилляры, проходящие по межальвеолярным перегородкам, а также сеть эластических волокон, оплетающих альвеолы. Верхушка легкого у взрослого человека соответствует куполу плевры и выступает через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи до уровня верхушки остистого отростка VII шейного позвонка сзади и на 2—3 см выше ключицы спереди. Положение границ Л. И париетальной плевры сходно. Передний край правого Л. Проецируется на переднюю грудную стенку по линии, которую проводят от верхушки Л. К медиальному концу ключицы, продолжая к середине рукоятки грудины и далее вниз слева от грудинной линии до прикрепления VI реберного хряща к грудине, где начинается нижняя граница Л.

Передний край левого Л. На уровне соединения IV ребра с грудиной отклоняется дугообразно влево и вниз к месту пересечения VI ребра с окологрудинной линией. Нижняя граница правого Л. Соответствует на грудинной линии хрящу V ребра, по среднеключичной линии — VI ребру, по передней подмышечной линии — VII ребру, по лопаточной линии — Х ребру, по околопозвоночной линии — остистому отростку XI грудного позвонка. Нижняя граница левого Л. Отличается от такой же границы правого Л. Тем, что начинается на хряще VI ребра по окологрудинной линии. У новорожденных верхушки Л. Находятся на уровне I ребер, к 20—25 годам они достигают нормального для взрослого человека уровня. Нижняя граница Л. Новорожденных на одно ребро выше, чем у взрослых, в последующие годы она опускается.

У людей старше 60 лет нижняя граница Л. На 1—2 см ниже, чем у 30—40-летних. Реберная поверхность Л. Соприкасается с париетальной плеврой. При этом сзади к Л. Прилежат межреберные сосуды и нервы, отделенные от них плеврой и внутригрудной фасцией. Основание Л. Лежит на соответствующем куполе диафрагмы. Правое Л. Отделяется диафрагмой от печени, левое — от селезенки, левой почки с надпочечником, желудка, поперечной ободочной кишки и печени. Медиальная поверхность правого Л. Спереди от его ворот прилежит к правому предсердию, а выше — к правой плечеголовной и верхней полой венам, позади ворот — к пищеводу. Медиальная поверхность левого Л. Соседствует спереди от ворот с левым желудочком сердца, а выше — с дугой аорты и левой плечеголовной веной, позади ворот — с грудной частью аорты.

Синтопия корней Л. Различна справа и слева. Спереди от корня правого Л. Располагаются восходящая часть аорты, верхняя полая вена, перикард и частично правое предсердие. Сверху и сзади — непарная вена. К корню левого Л. Сверху прилегает дуга аорты, сзади — пищевод. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные, а сзади — блуждающие нервы. Кровоснабжение осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды, входящие в малый круг кровообращения, выполняют главным образом функцию газообмена. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание Л. И принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы. Отток венозной крови происходит по внутридольковым венам, впадающим в вены междольковых перегородок.

Сюда же впадают вены подплевральной соединительной ткани. Из междольковых вен формируются межсегментарные вены, вены сегментов и долей, которые в воротах Л. Сливаются в верхнюю и нижнюю легочные вены. Началом лимфатических путей Л. Являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Из нее лимфа переходит в сплетение лимфатических сосудов 1-го, 2-го и 3-го порядков. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов. Регионарные лимфатические узлы Л. Объединяются в следующие группы. Легочные, расположенные в паренхиме легких, главным образом в местах деления бронхов.

Бронхолегочные, залегающие в области ветвлений главных и долевых бронхов. Верхние трахеобронхиальные, расположенные на нижней части боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальных углах. Нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные, расположенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и на главных бронхах. Околотрахеальные, расположенные вдоль трахеи. Иннервация осуществляется легочным нервным сплетением, которое формируется блуждающим нервом, узлами симпатического ствола и диафрагмальным нервом. В воротах Л. Оно разделяется на переднее и заднее сплетения. Их ветви образуют в Л. Перибронхиальные и перивазальные сплетения, сопровождающие разветвления бронхов и кровеносных сосудов.Методы исследования Для распознавания заболеваний Л.

Используют общеклинические приемы обследования больного (Обследование больного), а также ряд специальных методов. Наиболее характерными жалобами при заболеваниях Л. Являются кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, одышка разной выраженности, приступы удушья, боли в груди, различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка). Анамнез заболевания и жизни собирают по общим правилам. Объективное исследование включает Осмотр больного, пальпацию (Пальпация), перкуссию (Перкуссия) и аускультацию (Аускультация). Эти методы имеют самостоятельное диагностическое значение при легочной патологии и в значительной мере определяют объем дополнительных (лабораторных, рентгенологических, инструментальных) исследований.

При осмотре больного обращают особое внимание на его положение в постели, форму и симметричность грудной клетки, характер и равномерность ее дыхательных экскурсий, состояние межреберных промежутков, форму грудного отдела позвоночника, частоту и глубину дыхания, соотношение фаз вдоха и выдоха, а также на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, форму концевых фаланг пальцев (в виде барабанных палочек) и ногтей (в виде часовых стекол). Уточняют, имеются ли выбухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки. Пальпация грудной стенки дает возможность выявить зоны болезненности, резистентности, припухлости, определить характерную крепитацию при подкожной эмфиземе, а также установить выраженность феномена голосового дрожания (Голосовое дрожание).

С помощью перкуссии устанавливают границы Л., подвижность их нижних краев. По изменению перкуторного звука судят о наличии патологических процессов в Л. И плевральной полости. Аускультация позволяет выявить характерные для различной бронхолегочной патологии изменения дыхательных шумов (Дыхательные шумы), в т.ч. Хрипы, крепитацию. Определить степень проведения голоса больного на грудную стенку (бронхофония). В норме звуки, произносимые больным, воспринимаются при аускультации как глухой звук. При уплотнении легочной ткани бронхофония усиливается, над зоной ателектаза и плеврального выпота она ослабевает. Из специальных методов наибольшее значение имеет рентгенологическое исследование, включающее наряду с обязательной рентгенографией (Рентгенография) или крупнокадровой флюорографией (Флюорография), не менее чем в двух проекциях, проводимые по показаниям многоосевую рентгеноскопию (Рентгеноскопия), томографию (Томография) и бронхографию (Бронхография).

Все шире для исследования Л. Применяется компьютерная томография. Для исследования сосудов малого круга кровообращения может быть использована ангиопульмонография (см. Ангиография). Из инструментальных эндоскопических методов исследования наибольшее значение имеет Бронхоскопия, с помощью которой можно визуально выявить патологические изменения в просвете трахеобронхиального дерева и получить материал для морфологического исследования, что имеет особое значение в диагностике опухолей соответствующей локализации. Получение бронхоальвеолярного смыва во время бронхоскопии и его исследование имеют существенное значение в диагностике многих бронхолегочных заболеваний (см. Лаваж бронхоальвеолярный). С помощью торакоскопии (см.

Плевра) осуществляют визуальное исследование париетальной плевры и поверхности Л., при необходимости берут материал для гистологического исследования. Медиастиноскопия (см. Средостение), при которой через небольшой кожный разрез в области яремной ямки в средостение вводят специальный инструмент — медиастиноскоп, позволяет исследовать переднее средостение. Кроме того, во время медиастиноскопии возможна биопсия расположенных в переднем средостении патологических образований, а также околотрахеальных, трахеобронхиальных (верхних и нижних) лимфатических узлов, состояние которых во многих случаях (особенно при злокачественных новообразованиях) отражает характер и распространенность патологического процесса в Л.

И бронхах. Биопсия легочной ткани и внутрилегочно расположенных патологических образований может осуществляться под контролем рентгенотелевизионного экрана с помощью специальных гибких инструментов (биопсийных щипцов), проводимых в легочную ткань через стенку бронха при бронхоскопии (трансбронхиальная биопсия) или путем пункции через грудную стенку биопсийными иглами различных конструкций (трансторакальная биопсия). В случаях, когда эти методы не обеспечивают получение достаточного для морфологического исследования количества материала, применяют открытую биопсию легочной ткани под интратрахеальным наркозом через небольшой разрез грудной стенки. Это исследование имеет наибольшее значение при дифференциальной диагностике диссеминированных заболеваний легких.

Функциональные методы исследования позволяют оценить анатомо-физиологические свойства структурных единиц Л. И адекватность отдельных процессов, обеспечивающих газообмен между воздухом и кровью легочных капилляров. Спирография дает возможность графически регистрировать дыхательные движения и исследовать изменения объема легких во времени. В дополнение к ней записывают скорость движения воздуха относительно изменяющегося объема Л. На этом принципе работает большинство современных аппаратов, позволяющих автоматически вычислить ряд показателей легочной вентиляции. При записи дыхательных движений исследуют максимальную амплитуду изменения объема Л. При спокойном (жизненная емкость легких (Жизненная ёмкость лёгких), ЖЕЛ) и форсированном (форсированная жизненная емкость легких (Форсированная жизненная ёмкость лёгких), ФЖЕЛ) дыхании.

Замедление опорожнения Л. При форсированном выдохе отражает повышение сопротивления дыханию, оказываемого аппаратом вентиляции в целом, однако главную роль в данном случае играет ухудшение проходимости дыхательных путей. По кривой форсированного выдоха рассчитывают объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковую объемную скорость потока (ПОС), максимальные объемные скорости после выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50 и МОС75), а также отношение ОФВ1/ЖЕЛ — показатель (тест) Тиффно. Считают, что снижение максимальных объемных скоростей второй половины выдоха (МОС50 и МОС75) свидетельствует об относительно ранних стадиях нарушения проходимости преимущественно мелких бронхов, что используется при скрининговых исследованиях.

При патологических процессах, ограничивающих расправление Л. (пневмосклероз, опухоль, плевральный выпот), проходимость дыхательных путей существенно не снижается, но уменьшается ЖЕЛ. Для более четкого разграничения обструктивного и ограничительного (рестриктивного) вариантов нарушения вентиляции, что имеет существенное диагностическое значение, необходимо изучение структуры общей емкости легких (ОЕЛ), которая включает, помимо ЖЕЛ, объем газа, остающегося в Л. После максимального выдоха (остаточный объем лёгких, ООЛ). Последний нельзя установить при регистрации кривых дыхания. Для измерения ООЛ используют барометрические и конвекционные методы. К первым относится общая Плетизмография, позволяющая определить воздухонаполненность Л.

Или, точнее, общий объем газа, содержащегося в грудной полости и верхних дыхательных путях, включая и невентилируемые области (крупные буллы, пневмоторакс). Конвекционные методы измерения ООЛ основаны на принципе смещения и вымывания из Л. Инертного индикаторного газа в открытой и закрытой системах, причем получаемые величины характеризуют только вентилируемый объем. Обструктивные нарушения вентиляции могут наблюдаться как при малоизмененной, так и при уменьшенной ЖЕЛ. В первом случае происходит повышение ОЕЛ и соответствующее увеличение ООЛ, а во втором — ОЕЛ остается нормальной, а ООЛ нарастает. Общая плетизмография позволяет также получать прямую характеристику бронхиального сопротивления в условиях спокойного дыхания (Raw).

По форме петель, отражающих зависимость между потоком воздуха и давлением внутри камеры аппарата, куда помещают больного, можно определить качественные признаки наличия плохо вентилируемых зон Л. И негомогенности нарушений бронхиальной проходимости. Для непосредственной характеристики эластических свойств Л. Используют одновременную запись транспульмонального давления, которое измеряют путем регистрации внутрипищеводного давления, и дыхательного объема в статических (при отсутствии воздушного потока) и квазистатических (при очень небольшом потоке воздуха) условиях. На основании получаемых кривых рассчитывают растяжимость легких (GI) — отношение изменения их объема к единице транспульмонального давления.

При пневмосклерозе GL уменьшается, а при эмфиземе легких — возрастает. Диффузионную способность Л. Для окиси углерода (ДЛСО), приближающейся по диффузионным свойствам к кислороду, измеряют при задержке дыхания на уровне ОЕЛ (ДЛзд) или в устойчивом состоянии (ДЛус). Получаемые показатели отражают интегральную характеристику условий газообмена в Л., поскольку зависят не только от диффузионных свойств альвеолокапиллярной мембраны, но и от неравномерности условий вентиляции, а также от других факторов. Величина ДЛзд зависит главным образом от функционирующей поверхности легких, а ДЛус — в большей степени от равномерности регионарных вентиляционно-перфузионных отношений, что при одновременном использовании методик позволяет получить дополнительные характеристики условий газообмена.

Эффективность вентиляции Л. Оценивают по динамике отношения физиологического мертвого пространства (см. Дыхание) к дыхательному объему, а эффективность кровотока в Л. — по изменению содержания кислорода в легочных венах и артериях при различных режимах функционирования системы внешнего дыхания (в покое и при дозированных физических нагрузках). Сопоставление альвеолоартериальной разницы по кислороду при последовательном вдыхании нормо-, гипер- и гипоксических смесей также способствует выявлению механизма ухудшения газообмена (наличие артериовенозного анастомоза, распределительные или диффузионные нарушения). Результаты деятельности системы внешнего дыхания характеризуют напряжение кислорода в плазме артериальной крови (рО2) и насыщение гемоглобина кислородом, которые отражают суммарное состояние всех процессов, обеспечивающих оксигенацию крови.

Обмен двуокиси углерода характеризуется парциальным его напряжением в плазме артериальной крови (рСО2), которое является, с учетом кислотно-щелочного состояния крови, прямой мерой адекватности вентиляции. Для определения рСО2 используют микроанализатор Аструпа, позволяющий установить и ряд показателей кислотно-щелочного состояния крови. РО2 определяют с помощью приставки к микроанализатору Аструпа или специального прибора. Для изучения насыщения крови кислородом применяют оксиметры. При исследовании бронхиальной проходимости с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения реактивности бронхов используют фармакологические пробы с ингаляцией препаратов, вызывающих расслабление или спазм бронхиальной мускулатуры (например, ацетилхолина и его аналогов, β2-адреномиметиков).

Для изучения регионарных функций Л. (вентиляции, кровотока) наиболее эффективны радионуклидные методы (см. Радионуклидная диагностика). С целью исследования регионарной вентиляции используют вдыхание 133Xe, для оценки регионарного кровотока внутривенно вводят белковые микроагрегаты альбумина, меченные 131I или 99mTc. Затем проводят радиометрию или радиоизотопное сканирование Л. С помощью различных устройств (например, гамма-камеры), автоматически вычисляющих ряд функциональных показателей. Меньшими возможностями для изучения регионарного кровотока в Л. Обладает тетраполярная реопульмонография — измерение электрического сопротивления Л., зависящего от их кровенаполнения. Регионарную вентиляцию исследуют также с помощью рентгенофункциональных методов, основанных на изменении прозрачности различных участков Л.

В фазы дыхательного цикла. Простейшим из них является томореспираторная проба. Определение прозрачности легочной ткани по томограммам, сделанным на вдохе и выдохе. Более совершенным рентгенофункциональным методом, позволяющим с достаточной точностью определить регионарные изменения вентиляции, является пневмополиграфия, при которой снимки Л. В фазу вдоха и выдоха осуществляют с использованием специальной решетки-аппликатора. Существенную роль в оценке состояния легочного кровотока при заболеваниях Л. Играет изучение гемодинамики малого круга кровообращения и, в первую очередь, определение давления в легочной артерии для уточнения степени легочной гипертензии. Косвенные методы исследования легочного кровотока (по рентгенограммам, электрокардиограммам, кинетокардиограммам оказались недостаточно точными.

Значительно большую достоверность измерений давления в легочной артерии и ряда показателей правого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения обеспечивают эхокардиографические и допплер-кардиографические методы. С помощью прямого зондирования легочной артерии можно точно измерить давление в ней и вычислить ряд гемодинамических показателей (например, общее легочное сосудистое сопротивление, работу правого желудочка). При всех заболеваниях Л. Проводят общеклинические лабораторные исследования, в частности анализ крови и мочи. Специальное значение имеет анализ мокроты (Мокрота). Так, ее бактериологическое исследование дает возможность установить этиологию инфекционного процесса в легких. Исследование клеточного состава мокроты в ряде случаев (например, при бронхогенном раке) позволяет уточнить диагноз.

Бактериологическое и цитологическое исследование плеврального экссудата помогает определить этиологию и характер плеврита, осложняющего легочные заболевания. Большую ценность имеет бактериологическое исследование материала, не загрязненного микрофлорой верхних дыхательных путей. Его получают непосредственно из трахеи, бронхов и альвеол (мазки и бронхоальвеолярные смывы при бронхоскопии, аспират при пункции трахеи), а также из инфекционного очага в Л. Материалом для вирусологического исследования (иммунофлюоресцентный метод, культивирование вирусов) являются соскобы слизистой оболочки носоглотки и трахеобронхиального дерева. Для уточнения этиологического фактора бактериологического и вирусологического исследования дополняют серологическим (определение титров антител к бактериям и вирусам).

Биохимическое исследование крови (протеинограмма, определение С-реактивного белка, сиаловых кислот, гаптоглобина) проводят с целью выяснения активности воспалительного бронхолегочного процесса, функционального состояния жизненно важных органов (печени, почек и др.), а также для установления характера заболевания (особенно при наследственно обусловленных поражениях Л.). Иммунологическое исследование дает возможность оценивать особенности реактивности больного, следить за эффективностью лечения и устанавливать показания к иммунокорригирующей терапии.Патология Патология Л. Включает пороки развития. Пневмопатии новорожденных. Наследственно обусловленные заболевания. Повреждения. Заболевания, этиологически связанные с биологическими патогенными возбудителями.

Заболевания, обусловленные воздействием вредных химических и физических факторов. Хронические неспецифические заболевания. Заболевания, патогенетически связанные с аллергией. Диссеминированные заболевания. Патологические состояния, связанные с нарушением легочного кровообращения. Пороки развития. К наиболее частым порокам развития Л., связанным с недоразвитием анатомических структурных и тканевых элементов, относят агенезию, аплазию, гапоплазию и врожденную локализованную эмфизему Л. К порокам, характеризующимся наличием избыточных дизэмбриогенетических образований, — добавочное легкое (доля, сегмент) с обычным кровоснабжением, добавочное легкое с аномальным кровоснабжением (секвестрация Л.), врожденную солитарную кисту.

Из пороков развития сосудов Л. Клиническое значение имеют артериовенозные свищи. Аномалии развития бронхов — см. Бронхи. Агенезия и аплазия. Под агенезией Л. Понимают отсутствие легкого и главного бронха, под аплазией — отсутствие легкого или его части при наличии сформированного или рудиментарного бронха. Агенезия возникает в результате прекращения роста бронхолегочных почек на 4-й неделе внутриутробной жизни, аплазия — при задержке их развития на 5-й неделе. При двусторонней агенезии и аплазии Л. Дети нежизнеспособны. Клиническая картина односторонней агенезии и аплазии Л. Сходна и характеризуется дыхательной асимметрией (отставанием в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки), притуплением перкуторного звука, а также выявляемым при аускультации отсутствием или значительным ослаблением дыхания на стороне поражения.

Клинически и рентгенологически определяются симптомы смещения средостения в сторону поражения. На обзорной рентгенограмме грудной клетки может отмечаться тотальное затенение половины грудной полости, со временем возможно перемещение части здорового Л. На противоположную сторону (симптом медиастинальной грыжи). В связи с тем, что перечисленные клинико-рентгенологические признаки во многом сходны с симптомами ателектаза Л. У новорожденных (см. Ателектаз легкого (Ателектаз лёгкого)), для уточнения диагноза используют бронхоскопию, бронхографию, ангиопульмонографию. Оперативного лечения агенезия и аплазия Л., как правило, не требуют. Прогноз для жизни при одностороннем пороке развития благоприятный. Гипоплазия — недоразвитие всех структурных элементов Л.

Или его части (доли, сегмента). Различают две наиболее распространенные формы гипоплазии Л. — простую и кистозную. Простая гипоплазия характеризуется равномерным уменьшением объема Л. Или его доли, сужением просвета бронхов и диаметра сосудов. Клиническая картина зависит от объема поражения и наличия или отсутствия воспалительных изменений в гипоплазированном или смежных с ним отделах Л. Возможны признаки дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность), асимметрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические и рентгенологические симптомы смещения органов средостения в сторону уменьшенного в объеме Л. При нарушениях легочной вентиляции, секреторной и дренажной функции бронхов могут быть выявлены такие признаки, как притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, сухие и влажные разнокалиберные хрипы, изменение прозрачности легочной ткани.

Довольно часто в гипоплазированной части Л. Развивается гнойно-воспалительный процесс, обусловливающий главным образом клиническую картину. Повторные воспалительные процессы в определенном участке Л. Являются поводом для того, чтобы заподозрить гипоплазию Л. Проведение в этих случаях бронхоскопии, бронхографии, ангиопульмонографии, радионуклидного сканирования Л. Позволяет, как правило, уточнить диагноз. При бронхоскопии определяют степень и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов и степень сужения их устьев. На бронхограмме выявляется уменьшенное в объеме легкое (рис. 5) и, как правило, деформированное бронхиальное дерево. На ангиопульмонограмме может отмечаться значительное обеднение кровотока.

Радионуклидные методы исследования позволяют установить степень нарушений вентиляции и кровотока в зоне порока развития. Показания к оперативному лечению зависят от степени функциональных нарушений и выраженности клинических проявлений. Оперативное лечение заключается чаще в удалении недоразвитых отделов Л. Операция может быть выполнена в любом возрасте. Прогноз зависит главным образом от объема поражения а также от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений. Кистозная гипоплазия (врожденный поликистоз Л.) — порок развития, при котором терминальные отделы бронхиального дерева на уровне субсегментарных бронхов или бронхиол имеют кистообразные расширения различных размеров. Клинически кистозная гипоплазия Л.

Мало отличается от простой. На рентгенограмме в зоне поражения могут определяться множественные тонкостенные воздушные полости, обычно не содержащие жидкости. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального секрета, его застой и инфицирование сопровождаются, как правило, клинической картиной гнойно-воспалительного процесса в легких. При этом наиболее характерны признаки интоксикации, влажный кашель с гнойной мокротой, симптомы дыхательной недостаточности. Рентгенологически в этот период могут определяться множественные уровни жидкости в кистозных полостях. При длительно текущем воспалительном процессе нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике кистозной гипоплазии Л.

И бронхоэктазов (Бронхоэктазы). В некоторых случаях кистозную гипоплазию Л. Ошибочно принимают за фиброзно-кавернозный туберкулез Л., и такие больные длительно и безуспешно принимают противотуберкулезные препараты. Тщательная оценка анамнестических данных, клинико-рентгенологической картины, а также результатов специальных методов исследования позволяет в большинстве случаев установить диагноз до операции. Для исключения туберкулеза Л. Проводят бактериологические исследование мокроты, туберкулиновые пробы, иммунологические исследования. Лечение оперативное и заключается в удалении пораженной части Л. Перед операцией следует максимально купировать острый воспалительный процесс, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

При подтверждении простой или кистозной гипоплазии Л. (на основании результатов морфометрического исследования удаленной части Л.) необходимо постоянное диспансерное наблюдение за больными, т.к. Нельзя исключить наличие у них менее выраженных нарушений в структурных элементах оставшихся отделов Л., что может привести к развитию в них воспалительных изменений. Врожденная локализованная эмфизема (врожденная долевая эмфизема, гипертрофическая эмфизема) — порок развития, характеризующийся растяжением паренхимы части Л. (как правило, одной доли). Некоторые авторы связывают его возникновение с аплазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гладких мышц концевых и дыхательных бронхиол и другими нарушениями в структурных единицах легочной ткани, что создает предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соотве.