Психотерапия

(от греч. Psyche - душа и therapeia - лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (Bastine R., 1982) определяет П. Как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder S., 1993) указывает на возможные представления о психотерапии:1) как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности;2) как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения;3) как о методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля;4) как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей.Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье - с социологическими, четвертое - с философией.Впервые термин П.

Введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. Книге "Иллюстрации влияния разума на тело". Одна из глав так и названа. "Психотерапия". Общеупотребительным термин П. Становится только в 90-х гг. XIX в. В связи с развитием техники гипноза. П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.Результатом такого понимания П. В современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н. Н., 1982). "Психотерапия - это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения".

В англоязычной литературе термин П. Также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. С применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин "психоанализ".Однако термин П. Не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную - философскую и психологическую - модель П., которая основана на первичном значении этого слова - "исцеление душой". Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником.

Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. Является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации:1) П. Является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально.

Оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.Трудности с определением предмета П. Требуют от авторов описания границ этого понятия через внешние признаки психотерапевтического процесса. Под последним понимается, например, заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.

При таком рассмотрении П. Отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями. 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции). 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. Е. Подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе П. С различными пациентами и оценивать их. 3) с помощью П. Лечат лиц, страдающих расстройствами психики (Bastine R., 1978. Linsenhoff A., Bastine R., Kommer D., 1980).В русскоязычной литературе более принятым является определение П.

Как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. И следовательно, будучи методом лечения, П. Традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б. Д., 1985). Разрабатывая содержание и границы П., разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее научный и практический аппарат и в методологию современных достижений в первую очередь психологии и медицины, а также философии, социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания. Медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия П.

Во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). П. Находит возрастающее признание в общей медицине. В то же время (фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дисциплину) в ней, как это нередко наблюдалось в истории науки, практика опережает теоретическое знание.Психологические методы воздействия в П. Включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий П.

Входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение.Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании П. В трех основных сферах общественного сознания. 1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения. 2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах. 3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой П.

И помощи в решениях психологических (психических) затруднений. Существование П. В трех указанных сферах определяет процессы ее научного и практического развития, причем если П. В академической и альтернативной сферах является поставщиком моделей, концепций, практических подходов, то П. В интуитивной сфере общественного сознания определяет признание той или иной концепции в обществе, формулирует общественный заказ, стимулирует развитие одних и тормозит развитие других (см. Понятие прогресса в психотерапии). Так, сочетание ряда социокультурных факторов способствовало активному распространению психоанализа в Европе в конце XIX - начале XX в., а также всплеску интереса к П. В альтернативной сфере. Альтернативная психотерапия также способна к формированию течений и методов (например, активно развивающегося в последнее время направления христианской П., П., основанной на практике дзэн, и др.), а также приемов практической работы.Существование различных моделей П.

Определяется воздействием разнообразных социокультурных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие П. В современном мире, и заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в П., о ее нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели П. Влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, методических приемов и форм организации П. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов, привлечением к этой работе все большего числа специалистов.

Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер П. (Карвасарский Б. Д., 1982. Hidas G., 1976. Kratochvil S., 1976. Katzenstein A., 1980, и др.), она, конечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-прежнему первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов П. Является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк. Разговорная П.

И другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов, психодрама, разные школы психоанализа и т. П.Всего в настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов П. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, с этим можно было бы согласиться. Они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно П. Состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе П.

Причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой ориентации. В связи с этим большое значение на современном этапе развития П. Имеет поиск, исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследовалась вовсе, либо не доказана. В этом смысле представляют интерес попытки выделения общих факторов П. К основным из них Мармор (Marmor J., 1978) относит:1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом - исходная предпосылка, на которой строится П.;2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;6) убеждение и внушение, явное или скрытое;7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.При современном уровне развития медицины, широком использовании П.

В соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекватное развитие теории и практики П. Как общемедицинской специальности.Ведущие тенденции развития П. В полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению П. В самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой - интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.Основная трудность интегративного движения в П.

Заключается в особенностях ее развития на современном этапе. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношениях медицинских дисциплин, в П. Она осуществляется в условиях, по сути, лишь начинающейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.).Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, П. Практически уже распалась на множество субспециальностей.С учетом основных факторов П. Вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной П. Гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В.

А., 1992). В гуманистической модели интегративной П. Решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация "психотерапевт- пациент". В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений "психотерапевт - пациент". Как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель П. Интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом П. В ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П.

В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели П. И ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии (см. Интегративная психотерапия).Выбор конкретного метода П., постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения П.Значительное число методов и методик П., разнородные принципы классификации, многозначность понятий затрудняют оценку эффективности ее методов, определение показаний и противопоказаний к П., соотношения П.

И других видов лечения. Общепризнанным является применение П. При широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний. П. Применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя П. Используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний П.

Может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.В русскоязычной литературе все большую популярность в отношении назначения П. Завоевывает представление о трех уровнях ее проведения. 1) профессиональная П. Осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента. 2) П. Как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом. 3) П. В общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения П. Способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П.

Негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.В академической П. Распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая П. И др.Не существует единой общепринятой классификации методов П. Попытку проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие метода П., сделал Александрович (Aleksandrowicz J.W., 1979):1) методы, имеющие характер техник;2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.;3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса;4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).Различаются методы П., раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов).

Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ. Они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение "большой". И "малой". П. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй - рациональную П. (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится П., и врачебной подготовки психотерапевта различают П., проводимую врачом-специалистом, и П., осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля. Кроме того, различают П., проводимую в амбулаторных условиях, и П., осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия).

На практике имеет также значение отличие групповой П. От индивидуальной (Исурина Г. Л., 1995), поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов (см. Классификация методов психотерапии).Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта - от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники П. Носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике.

Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной П., и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов (1983) разделял П. На общую и частную, или специальную. Общая П. Включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом П. Является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985г. Б. Д. Карвасарский уже подразделял П. На:1) методы личностно-ориентированной П.;2) методы суггестивной П.;3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) П.Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать П.

Как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. П., ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. (см. Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии, Динамическое направление в психотерапии, Поведенческая психотерапия).В последнее время в России отмечается все большая интеграция П. В здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания:1) психотерапевтический кабинет,2) психотерапевтическое отделение;3) психотерапевтический центр.Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации П.

Раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995. Ересько Д. Б., Кондинский А. Г., 1995). Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам. Навыковое обучение. Обучение на уровне клинического применения П. Обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.Достижения психотерапевтической науки очевидны.

В качестве наиболее важных событий для России в области П. Последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой П. Методы и подходы. Активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области П. Явилось введение в конце 90-х гг. Преподавания П. И медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию П. За счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе.

Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновения в П. Неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П. И смежных с ней научных областях..