Реанимационная патология

Осложнения, возникающие при проведении реанимации и интенсивной терапии терминальных состояний (Терминальные состояния). Иногда эти осложнения являются непосредственной причиной смерти больных, оттесняя на задний план основное заболевание, послужившее поводом для проведения реанимации и интенсивной терапии, но чаще — причиной неэффективности реанимационных мероприятий. Различают травматические и нетравматические осложнения реанимации и интенсивной терапии. К травматическим осложнениям, связанным с манипуляциями на сердце и сосудах, относят повреждения при массаже и пункции сердца, катетеризации крупных вен. В связи с манипуляциями на органах дыхания возникают повреждения при интубации трахеи, трахеостомии, искусственной вентиляции легких.

Нетравматическими являются осложнения трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, посттрансфузионный шок, цитратная интоксикация, пирогенные реакции, синдром массивных трансфузий и др.). Осложнения при детоксикации организма (промывании желудка, кишечном диализе, гемодиализе, перитонеальном диализе и др.). Осложнения гипербарической оксигенации. Осмотический нефроз при использовании методов форсированного диуреза и септические осложнения при катетеризации вен. Кроме того, выделяют так называемые болезни оживленного организма, к которым относятся постаноксическая энцефалопатия, кардиопульмональный синдром, печеночно-почечный синдром, гастроэнтериальный синдром, постаноксическая эндокринопатия.

В период чрезмерного увлечения реанимацией наблюдались повреждения при прямом массаже сердца — ранения стенок сердца, венечных артерий, крупных сосудистых стволов легких. При непрямом массаже сердца возможны повреждения костей грудной клетки и внутренних органов. Чаще всего повреждаются II—VI ребра с обеих сторон. Примерно в 20% случаев переломы ребер сочетаются с поперечными переломами грудины в средней или нижней ее трети. Возможны разрывы легкого обломками ребер, трещины печени и селезенки, надрывы слизистой оболочки желудка, полный разрыв стенок желудка и др. При неудачных попытках катетеризации подключичной вены возникают ее разрывы. Они сопровождаются кровоизлиянием в клетчатку средостения или в плевральную полость (см.

Гемоторакс), которое может оставаться незамеченным на фоне общего тяжелого состояния больного. Реже наблюдаются отрыв катетера с эмболией легочной артерии, прободение стенок предсердий, повреждения трехстворчатого клапана и др. При пункции сердца могут быть повреждены пункционной иглой другие органы средостения и легкие. Случайное введение раствора хлорида кальция, обладающего некротизирующим действием, возможно в толщу стенки желудочков, межжелудочковой или межпредсердной перегородки и особенно часто в область атриовентрикулярного узла. Наблюдаются надрывы миокарда пункционной иглой — повреждения линейной формы, возникающие при повторных «запусках» сердца вследствие «распиливания» сокращающейся мышцы о кончик иглы при недостаточно глубоком ее введении.

При этом в случае неудачного «запуска» сердца возникает гемоперикард (см. Сердце) в объеме не более 50—100 мл. Реже количество крови в перикарде может достигнуть 250—300 мл с развитием гемотампонады (см. Тампонада сердца). Осложнения интубации трахеи наблюдаются при нарушении техники введения интубационной трубки. В этих случаях возможны ее введение в пищевод, повреждение надгортанника, щитовидного хряща, голосовых складок, глотки, пищевода. Длительное нахождение в трахее трахеостомической трубки приводит к постоянной травматизации краев раны, изъязвлению слизистой оболочки и возникновению ограниченного или диффузного язвенно-некротического трахеита. Воспалительный процесс может переходить на окружающие ткани с развитием флегмоны паратрахеальной клетчатки и гнойного тиреоидита.

Осложнения искусственной вентиляции легких включают осложнения интубации трахеострахеостомии, а также некоторые поражения паренхимы легких, связанные с аппаратным дыханием. Неправильный выбор объема вентиляции и десинхронизация искусственной вентиляции со спонтанным дыханием могут привести к тяжелой баротравме легких вследствие резкого повышения внутрилегочного давления с перерастяжением альвеол, их разрывами, буллезной и интерстициальной эмфиземой легких, кровоизлияниями в паренхиму легких. Эти изменения сами по себе или последующие осложнения (диффузно-очаговые альвеолиты, бронхопневмонии, очаговые ателектазы) обусловливают развитие в постреанимационном периоде прогрессирующей гипоксии (Гипоксия).

Наиболее частыми осложнениями искусственной вентиляции легких являются воспалительные заболевания трахеи, бронхов и легких, развивающиеся на фоне первичного коллабирования ткани легкого вследствие гиповенталяции или полного ее прекращения. Часто наблюдаются ателектазы, захватывающие 1—2 сегмента легкого, или пластинчатые субплевральные ателектазы в зоне гипостазов. Осложнения трансфузионной терапии составляют наибольшую по частоте и разнообразию группу нетравматических осложнений реанимации. Значение этого факта усугубляется тем, что трансфузионная терапия терминальных состояний занимает ведущее место в системе реанимационных мероприятий. Если в отношении переливания крови (Переливание крови) показания и противопоказания разработаны достаточно четко, то этого нельзя сказать о других трансфузионных (инфузионных) средах, применяемых в клинической практике.

Осложнения перфузий, используемых в лечении терминальных состояний для улучшения микроциркуляции и тонкого регулирования водно-солевого баланса проявляются гипо- или гипергидратацией организма и разделяются на неспецифические и специфические. Из числа неспецифических осложнений особую опасность представляют тромбоз, эмболия, тяжелые пирогенные реакции, обусловленные пирогенными веществами белковой и небелковой природы и др. К специфическим осложнениям относятся те, которые связаны с побочными эффектами действия веществ, применяемых для парентерального питания, или продуктов их распада в организме реципиента. Белки и белковые гидролизаты вызывают анафилактоидные реакции, концентрированные растворы глюкозы — гипергликемию и осмотический диурез, при котором выводятся электролиты, в частности калий, что чревато нарушением проводимости в миокарде.

Изотонический 5% раствор глюкозы может восполнить суточную энергетическую потребность организма при введении в очень большом количестве (до 12—15 л в сутки), что грозит гипергидратацией, особенно в педиатрической практике. При трансфузии гиперосмолярных растворов глюкозы, мочевины, декстрана, реополиглюкина и др. Возможно развитие осмотического (маннитолового) нефроза — своеобразного поражения эпителия извитых канальцев почек. При трансфузионной терапии с длительным применением пластиковых катетеров в результате механической травматизации ими эндотелия сосудов, химического воздействия вливаемых растворов, особенно концентрированных. А также замедления кровотока в зоне нахождения катетера возникает сначала тромбоз, а в случае инфицирования тромботических масс — септический тромбофлебит и сепсис.

Осложнения форсированной детоксикации организма наблюдаются при лечении экзогенных интоксикаций, обусловленных отравлениями различными химическими веществами. Все более широкое применение находят Перитонеальный диализ, Гемодиализ, Гемосорбция и лимфосорбция (см. Лимфодренирование) в дезинтоксикационной терапии при заболеваниях, характеризующихся тяжелым эндотоксикозом (Эндотоксикозы). Гнойном перитоните, тяжелом панкреонекрозе, хронической и острой почечной недостаточности и др. Однако при неоднократном многочасовом перитонеальном диализе возникают реактивные изменения брюшины и опасность развития перитонита вследствие загрязнения диализирующих растворов. Среди осложнений, развивающихся иногда при проведении экстракорпорального гемодиализа, следует упомянуть о тяжелых Коллапсах вплоть до остановки сердца, сопряженных с нарушениями электролитного баланса и внезапной перестройкой гемодинамики.

Особую опасность представляют септические осложнения, обусловленные главным образом трудностями стерилизации и очистки аппарата искусственной почки, а также угрозой инфицирования постоянного артериовенозного шунта (шунт-сепсис). При прохождении крови через систему искусственной почки возможен распад эритроцитов с гемоглобинемией, нередко превышающей пороговые для почечного фильтра концентрации (100—150 мг %), что приводит к гемоглобинурии. При детоксикационной гемосорбции наблюдается ряд серьезных осложнений, обусловленных прежде всего воздействием сорбента на форменные элементы крови. Повреждения коры головного мозга наблюдаются почти в каждом случае эффективной реанимации и являются одной из основных причин смерти больного в течение последующей после реанимации недели.

Прогрессирующая недостаточность сердца в постреанимационном периоде, как правило, сочетается с поражением верхних дыхательных путей и легких (кардиопульмональный синдром), резко отягощающим функцию сердца не только вследствие пролонгирования вентиляционной гипоксии, но и в связи с созданием дополнительных препятствий кровотоку в малом круге кровообращения. Патология миокарда после сердечной реанимации обусловлена изменениями, с которыми связана первичная остановка сердца. Типом реанимации (прямой или непрямой массаж сердца, электрическая дефибрилляция). Изменениями, обусловленными недостаточностью кровообращения в постреанимационном периоде. Инфекционно-воспалительными процессами. Изменения миокарда, обусловленные недостаточностью кровообращения и вентиляционной гипоксией в восстановительном периоде, складываются из очаговой белковой дистрофии и жировой дистрофии вследствие нарушений метаболизма.

Поражения печени и почек (печеночно-почечный синдром) чаще встречаются вместе с постаноксической энцефалопатией и сердечно-легочной недостаточностью (см. Легочное сердце (Лёгочное сердце)). Самостоятельное значение этот синдром имеет редко, т.к. Толерантность печени и почек к недостатку кислорода значительно выше, чем у других жизненно важных органов. Острая почечная (печеночно-почечная) недостаточность в постреанимационном периоде возникнет лишь в случае воздействия дополнительных повреждающих факторов, например клинически скрытого гемотрансфузионного конфликта. Но чаще такими факторами являются тяжелый миолиз и миоглобинурия, обусловленные обширным некрозом мышц туловища и конечностей. Постаноксическая гастроэнтеропатия представляет собой сравнительно редкое осложнение постреанимационного периода.

Описаны острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением (Желудочно-кишечное кровотечение) и прободением (см. Язвенная болезнь). Вследствие расстройств микроциркуляции возможно развитие очаговых некрозов тонкой кишки с перфорацией и гнойным Перитонитом. Функция желез внутренней секреции в восстановительном периоде характеризуется дисгармонией вследствие нарушения или полного выпадения центральных механизмов нейроэндокринной регуляции, что в наиболее выраженной форме свойственно состоянию постаноксической энцефалопатии. Чрезмерная функциональная нагрузка на надпочечники при условии их недостаточного кровоснабжения приводит к значительному истощению коркового вещества, в связи с чем возникает необходимость в лекарственной коррекции глюкокортикоидной недостаточности.

Предупреждение осложнений реанимации является одной из актуальных задач современной реаниматологии. Этой задаче служит специализация реанимационных бригад и реаниматологических отделений, например кардиологических, нефрологических, неврологических и др. См. Также Постреанимационный период. Библиогр. Комаров Б.Д., Лужников Е.А. И Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлении, М., 1981. Лужников Е.А., Дагаев В.Н. И Фирсов Н.Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977. Неговский В.А. Актуальные проблемы реаниматологии, М., 1971. Пермяков Н.К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии, М., 1985..